Opinión

Reintegro Gastos Médicos

Esta entrada tiene su origen en una consulta profesional realizada por un buen amigo, en relación con una dolencia de uno de sus hijos, un joven de poco más de veinte años que constantemente venía sufriendo luxaciones recidivantes y espontáneas de hombro derecho, “Inestabilidad anterior de hombro con múltiples episodios de luxación glenohumeral”, situación que se vino reproduciendo durante el último año en más de 20 ocasiones, lo que obligó en cada caso a la reducción cerrada del hombro por los Servicios de Salud y posterior inmovilización en cabestrillo, e incluso por el mismo sin ayuda de terceros, cursando generalmente todo ello con fuertes dolores.

Después de meses en lista de espera del HUCA sin intervenir, es derivado a otro Hospital del que es rechazado “por no realizar este tipo de patología en el centro”, motivo por el que se le deriva nuevamente a otro Hospital, también de los Servicios de Salud Públicos, y dado que es informado por terceras personas de manera extraoficial de la inexistencia en este centro de especialistas en la intervención de este tipo de lesiones, decide volver a la lista de espera del HUCA, si bien en este centro hospitalario no le respetan la antigüedad en la misma, siendo registrado de nuevo con un plazo de espera superior al año.

Ante esta tesitura, decide voluntariamente acudir a los servicios sanitarios privados donde es intervenido por un reconocido especialista en este tipo de lesiones con excelentes resultados y unos costes globales, incluida la rehabilitación del hombro, cercanos a los 9.000 euros.

Con estos antecedentes y desde un punto de vista estrictamente objetivo, la respuesta profesional es clara, hay que aplicar la normativa sanitaria haciendo abstracción de circunstancias subjetivas como dolor o sufrimientos anidados a la lesión, situación laboral, familiar o económica, etc; dicha normativa viene recogida en el Real Decreto 1030/2006 (Cartera de Servicios), Ley 14/1986 (Ordenación Prestaciones Sanitarias Sistema de Salud) y Real Decreto Legislativo 8/2015 (T.R.L.G.S.S.) de los cuales se pueden deducir cuatro requisitos fundamentales que deben darse en todo caso para que se pueda generar el derecho al reembolso de los gastos médicos, dos de carácter positivo y otros dos negativo, en concreto:

  • Urgencia inmediata
  • Urgencia de carácter vital
  • Imposibilidad de utilización de los servicios de la sanidad pública
  • No supongan una utilización abusiva

En el supuesto que nos ocupa, sin mayores profundidades, resulta bastante evidente que no se da, incluso con una interpretación grosera, ninguno de los tres primeros requisitos, en definitiva que no ha existido urgencia vital, entendida como peligro inminente de muerte o riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos fundamentales para el desenvolvimiento de la persona, y que tampoco nos encontramos ante un tratamiento inaplazable o apremiante en el sentido jurídico de urgencia vital; por último la sanidad pública por mucho que se demore la atención, si posee en este supuesto los medios y profesionales especialistas para el correcto tratamiento de la lesión. Cuestión diferente sería la potencial reclamación a los Servicios de Salud Públicos de aquellos daños y perjuicios originados como consecuencia de la demora en la asistencia sanitaria, fallecimiento, limitaciones funcionales, pérdida de algún órgano, etc.

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